NOTA: Este formulario debe ser llenado completamente y entregado al Encargado Responsable de la Privacidad. El formulario puede ser enviado por correo electrónico, enviado por el servicio postal, o depositado en la Oficina de Recepción del hospital. Porjavor diríjalo al Encargado Responsable de la Privacidad del Hospital de RCH. Nombre del Informante: Paciente? SíNo Grado de Relación o Parentesco: Número de Teléfono del Informante(con código): Correo electrónico del Informante (si corresponde): Por favor describa su motivo de preocupación de manera detallada. Asegúrese de mencionar qué es lo que ocurrió, dónde y cuándo sucedió lo ocurrido, quién estuvo involucrado y cómo fue que usted se enteró de lo sucedido: Además de haber sido enviada una copia al Encargado Responsable de Privacidad, se ha enviado una copia de su informe al correo electrónico que usted proporcionó.
Además de haber sido enviada una copia al Encargado Responsable de Privacidad, se ha enviado una copia de su informe al correo electrónico que usted proporcionó.
